Miyomlar
Günümüzde kadınlarda en sık karşılaşılan jinekolojik rahatsızlıklardan biri olan miyomlar, rahmin kas tabakasından, yani miyometriumdan kaynaklanan iyi huylu tümörlerdir. Leiomyom ya da fibroid olarak da adlandırılan bu oluşumlar, düz kas hücrelerinin ve bağ dokusunun kontrolsüz ama selim çoğalmasıyla meydana gelir. Ergenlik ve genç erişkinlik döneminde nadiren görülen miyomlar, özellikle 30 ile 40 yaş arasındaki kadınlarda belirgin şekilde artış gösterir; bu yaş aralığı, kadının üreme çağının en aktif dönemine denk geldiği için hormonal etkilenmenin de en yoğun yaşandığı zaman dilimidir.
Miyomların gelişiminde östrojen ve progesteron gibi kadın hormonlarının belirleyici bir rolü olduğu bilinmektedir. Bu nedenle gebelik döneminde hormon seviyelerindeki artışla birlikte miyomlarda büyüme gözlemlenebilirken, menopozla birlikte hormon üretiminin azalması sonucunda miyomlar genellikle küçülme eğilimine girer. Ancak burada dikkat edilmesi gereken önemli bir istisna vardır: menopoz sonrası dönemde küçülmesi beklenen bir miyomun aksine büyüme göstermesi, kötü huylu (habis) bir dönüşüm ihtimaline işaret edebileceğinden yakın takip gerektirir. Miyomların kanserleşme olasılığı düşük olmakla birlikte, bu risk yaklaşık binde bir oranında var olduğundan, özellikle menopoz sonrası büyüyen kitlelerde ihmal edilmemesi gerekir. Bilim insanları miyom oluşumunun kesin nedenini tam olarak açıklığa kavuşturamamış olsa da, genetik yatkınlık, ailede miyom öyküsü bulunması, obezite, erken adet görme yaşı ve doğum yapmamış olma gibi faktörlerin risk artışıyla ilişkilendirildiği bilinmektedir.
Miyomların büyük çoğunluğu hastada hiçbir belirti ya da şikâyete yol açmadan sessiz seyreder ve çoğu zaman rutin bir muayene sırasında rastlantısal olarak fark edilir. Buna karşın bir kısım hastada oldukça rahatsız edici belirtiler ortaya çıkabilir. Anormal ve düzensiz kanamalar, adet döneminin normalden uzun sürmesi, aşırı miktarda ve pıhtılı kanama, ağrılı ve sancılı regl dönemleri, bel ve sırt bölgesinde yayılan ağrılar, cinsel ilişki sırasında hissedilen ağrı bu belirtiler arasında sayılabilir. Bunların dışında miyomun büyüklüğüne ve konumuna bağlı olarak komşu organlar üzerinde de baskı etkisi görülebilir. Mesane üzerine yapılan baskı, mesanenin dolum kapasitesini azaltarak hastanın sık sık tuvalete çıkma ihtiyacı hissetmesine neden olabilir; benzer şekilde makata yapılan baskı da sürekli bir dışkılama ihtiyacı varmış hissi uyandırabilir ve bazı durumlarda kabızlığa yol açabilir.
Miyomlarla ilişkili en ciddi sorunlardan biri de kısırlık ve gebelik kayıplarıdır. Rahmin iç boşluğuna yakın yerleşimli miyomlar, döllenmiş yumurtanın rahim duvarına tutunmasını fiziksel olarak engelleyerek gebeliğin gerçekleşmesini zorlaştırabilir. Ayrıca gebelik oluşsa dahi bu tür miyomlar erken dönem düşük riskini artırabilir, plasenta yerleşimini olumsuz etkileyebilir ya da erken doğum tetikleyebilir. Bunların yanı sıra düzenli sağlık kontrollerinin ihmal edilmesi durumunda fark edilmeden büyüyen miyomlar zamanla karın alt bölgesinde elle hissedilebilecek büyüklükte bir kitleye dönüşebilir; bu da hastaların çoğunlukla ilk fark ettiği belirtilerden biridir.
Miyom tanısı genellikle rutin jinekolojik muayeneler sırasında konur. Hekim öncelikle hastanın şikâyetlerini, adet düzenini, aile öyküsünü ve genel sağlık geçmişini detaylı biçimde sorgular, ardından fizik muayeneye geçer. Tanının kesinleştirilmesinde yüksek çözünürlüklü ultrasonografi cihazları büyük önem taşır; hem karından hem de vajinal yoldan yapılan ultrason incelemesiyle miyomun boyutu, sayısı ve rahim içindeki konumu net biçimde belirlenebilir. Eğer miyom oldukça büyükse ya da ultrason görüntüsünde rahim dokusunun sınırları net biçimde ayırt edilemiyorsa, tanıdaki olası belirsizlikleri ortadan kaldırmak amacıyla manyetik rezonans görüntüleme yani MR çekilmesi tercih edilebilir. MR, özellikle yumuşak dokuların ayrıntılı biçimde incelenmesine olanak tanıdığından, miyomun tam sınırlarının ve komşu organlarla ilişkisinin belirlenmesinde önemli bir rol oynar.
Tedavi konusunda izlenecek yol, büyük ölçüde miyomun neden olduğu belirtilerin şiddetine bağlıdır. Herhangi bir şikâyete yol açmayan ve rastlantısal olarak saptanan miyomlarda çoğunlukla acil bir tedaviye gerek duyulmaz; bunun yerine belirli aralıklarla yapılan ultrason kontrolleriyle miyomun boyutundaki değişim takip edilir. Ancak belirti veren miyomlarda tedavi seçenekleri devreye girer. Tedavi kararı verilirken hastanın yaşı, şikâyetlerinin şiddeti, miyomun sayısı, büyüklüğü ve rahim içindeki yerleşimi, hastanın ileride çocuk sahibi olmayı planlayıp planlamadığı gibi pek çok faktör birlikte değerlendirilir.
Cerrahi tedavi iki temel yaklaşımla uygulanabilir. Bunlardan ilki yalnızca miyomun çıkarılması, yani miyomektomi işlemidir. Özellikle henüz çocuğu olmayan ya da gelecekte çocuk sahibi olmayı düşünen hastalarda rahmin doğurganlık fonksiyonunu koruyabilmek amacıyla bu yöntem tercih edilir; ancak miyomektomi sonrasında rahimde yeniden miyom oluşma ihtimalinin bulunduğu da unutulmamalıdır. İkinci yaklaşım ise rahmin tamamen alınması, yani histerektomi işlemidir. Miyomlar rahim dokusu tarafından sıklıkla yeniden üretilebilen oluşumlar olduğundan, çocuk sahibi olmuş ve ileride tekrar doğum yapmayı düşünmeyen, özellikle 40'lı yaşlarını geçmiş hastalarda rahmin miyom üretmeye devam etmesinin önüne geçmek amacıyla histerektomi önerilebilir.
Bu cerrahi müdahaleler farklı tekniklerle gerçekleştirilebilir. Histeroskopi yönteminde, ağrı ve sık ya da şiddetli kanamaya yol açan görece küçük boyutlu miyomlara, herhangi bir kesi yapılmadan vajinal yol üzerinden ulaşılır; rahmin alt kısmında veya iç tabakasına yakın konumda yer alan miyomlar, özel bir görüntüleme sistemi eşliğinde bu şekilde temizlenebilir. Kapalı ameliyat yöntemlerinde ise laparoskopik ya da robotik cerrahi teknikleri kullanılır; genellikle 4-5 santimetreden büyük miyomlar bu yöntemle rahim yatağından çıkarılır, işlem sırasında oluşabilecek kanamalara müdahale edilerek ilgili bölge dikilir. Miyomun boyutunun çok büyük olduğu, göbek üstü seviyelere kadar ilerlediği ve laparoskopik ya da robotik yöntemler için yeterli çalışma alanının bulunmadığı durumlarda ise açık cerrahi yöntemine başvurulur; bu yöntemde karın bölgesine yapılan geniş bir kesiyle miyomlara doğrudan ulaşılarak çıkarılması sağlanır.
Cerrahi müdahalenin uygun görülmediği bazı hastalarda ilaç tedavisi bir seçenek olarak değerlendirilebilir. İlaç tedavileri miyomu tamamen ortadan kaldırmasa da, aşırı kanamanın azaltılmasında ve miyom boyutunun küçültülmesinde belirli ölçüde fayda sağlayabilir; bu sayede hasta cerrahiye daha uygun bir duruma getirilebilir ya da bazı durumlarda ameliyat ihtiyacı tamamen ortadan kalkabilir. Bunlara ek olarak, uygun hasta profilinde girişimsel radyoloji yöntemleri de kullanılabilir. Bu yöntemde kasık bölgesindeki bir damardan ilerletilen ince bir kateter yardımıyla miyomu besleyen damarlara ulaşılır ve bu damarlar tıkanarak miyoma giden kan akışı kesilir; kan beslenmesi kesilen miyom zamanla küçülme eğilimine girer, böylece cerrahi bir kesiye gerek kalmadan miyomun büyümesinin önüne geçilmiş olur.
Miyomların gelişiminde östrojen ve progesteron gibi kadın hormonlarının belirleyici bir rolü olduğu bilinmektedir. Bu nedenle gebelik döneminde hormon seviyelerindeki artışla birlikte miyomlarda büyüme gözlemlenebilirken, menopozla birlikte hormon üretiminin azalması sonucunda miyomlar genellikle küçülme eğilimine girer. Ancak burada dikkat edilmesi gereken önemli bir istisna vardır: menopoz sonrası dönemde küçülmesi beklenen bir miyomun aksine büyüme göstermesi, kötü huylu (habis) bir dönüşüm ihtimaline işaret edebileceğinden yakın takip gerektirir. Miyomların kanserleşme olasılığı düşük olmakla birlikte, bu risk yaklaşık binde bir oranında var olduğundan, özellikle menopoz sonrası büyüyen kitlelerde ihmal edilmemesi gerekir. Bilim insanları miyom oluşumunun kesin nedenini tam olarak açıklığa kavuşturamamış olsa da, genetik yatkınlık, ailede miyom öyküsü bulunması, obezite, erken adet görme yaşı ve doğum yapmamış olma gibi faktörlerin risk artışıyla ilişkilendirildiği bilinmektedir.
Miyomların büyük çoğunluğu hastada hiçbir belirti ya da şikâyete yol açmadan sessiz seyreder ve çoğu zaman rutin bir muayene sırasında rastlantısal olarak fark edilir. Buna karşın bir kısım hastada oldukça rahatsız edici belirtiler ortaya çıkabilir. Anormal ve düzensiz kanamalar, adet döneminin normalden uzun sürmesi, aşırı miktarda ve pıhtılı kanama, ağrılı ve sancılı regl dönemleri, bel ve sırt bölgesinde yayılan ağrılar, cinsel ilişki sırasında hissedilen ağrı bu belirtiler arasında sayılabilir. Bunların dışında miyomun büyüklüğüne ve konumuna bağlı olarak komşu organlar üzerinde de baskı etkisi görülebilir. Mesane üzerine yapılan baskı, mesanenin dolum kapasitesini azaltarak hastanın sık sık tuvalete çıkma ihtiyacı hissetmesine neden olabilir; benzer şekilde makata yapılan baskı da sürekli bir dışkılama ihtiyacı varmış hissi uyandırabilir ve bazı durumlarda kabızlığa yol açabilir.
Miyomlarla ilişkili en ciddi sorunlardan biri de kısırlık ve gebelik kayıplarıdır. Rahmin iç boşluğuna yakın yerleşimli miyomlar, döllenmiş yumurtanın rahim duvarına tutunmasını fiziksel olarak engelleyerek gebeliğin gerçekleşmesini zorlaştırabilir. Ayrıca gebelik oluşsa dahi bu tür miyomlar erken dönem düşük riskini artırabilir, plasenta yerleşimini olumsuz etkileyebilir ya da erken doğum tetikleyebilir. Bunların yanı sıra düzenli sağlık kontrollerinin ihmal edilmesi durumunda fark edilmeden büyüyen miyomlar zamanla karın alt bölgesinde elle hissedilebilecek büyüklükte bir kitleye dönüşebilir; bu da hastaların çoğunlukla ilk fark ettiği belirtilerden biridir.
Miyom tanısı genellikle rutin jinekolojik muayeneler sırasında konur. Hekim öncelikle hastanın şikâyetlerini, adet düzenini, aile öyküsünü ve genel sağlık geçmişini detaylı biçimde sorgular, ardından fizik muayeneye geçer. Tanının kesinleştirilmesinde yüksek çözünürlüklü ultrasonografi cihazları büyük önem taşır; hem karından hem de vajinal yoldan yapılan ultrason incelemesiyle miyomun boyutu, sayısı ve rahim içindeki konumu net biçimde belirlenebilir. Eğer miyom oldukça büyükse ya da ultrason görüntüsünde rahim dokusunun sınırları net biçimde ayırt edilemiyorsa, tanıdaki olası belirsizlikleri ortadan kaldırmak amacıyla manyetik rezonans görüntüleme yani MR çekilmesi tercih edilebilir. MR, özellikle yumuşak dokuların ayrıntılı biçimde incelenmesine olanak tanıdığından, miyomun tam sınırlarının ve komşu organlarla ilişkisinin belirlenmesinde önemli bir rol oynar.
Tedavi konusunda izlenecek yol, büyük ölçüde miyomun neden olduğu belirtilerin şiddetine bağlıdır. Herhangi bir şikâyete yol açmayan ve rastlantısal olarak saptanan miyomlarda çoğunlukla acil bir tedaviye gerek duyulmaz; bunun yerine belirli aralıklarla yapılan ultrason kontrolleriyle miyomun boyutundaki değişim takip edilir. Ancak belirti veren miyomlarda tedavi seçenekleri devreye girer. Tedavi kararı verilirken hastanın yaşı, şikâyetlerinin şiddeti, miyomun sayısı, büyüklüğü ve rahim içindeki yerleşimi, hastanın ileride çocuk sahibi olmayı planlayıp planlamadığı gibi pek çok faktör birlikte değerlendirilir.
Cerrahi tedavi iki temel yaklaşımla uygulanabilir. Bunlardan ilki yalnızca miyomun çıkarılması, yani miyomektomi işlemidir. Özellikle henüz çocuğu olmayan ya da gelecekte çocuk sahibi olmayı düşünen hastalarda rahmin doğurganlık fonksiyonunu koruyabilmek amacıyla bu yöntem tercih edilir; ancak miyomektomi sonrasında rahimde yeniden miyom oluşma ihtimalinin bulunduğu da unutulmamalıdır. İkinci yaklaşım ise rahmin tamamen alınması, yani histerektomi işlemidir. Miyomlar rahim dokusu tarafından sıklıkla yeniden üretilebilen oluşumlar olduğundan, çocuk sahibi olmuş ve ileride tekrar doğum yapmayı düşünmeyen, özellikle 40'lı yaşlarını geçmiş hastalarda rahmin miyom üretmeye devam etmesinin önüne geçmek amacıyla histerektomi önerilebilir.
Bu cerrahi müdahaleler farklı tekniklerle gerçekleştirilebilir. Histeroskopi yönteminde, ağrı ve sık ya da şiddetli kanamaya yol açan görece küçük boyutlu miyomlara, herhangi bir kesi yapılmadan vajinal yol üzerinden ulaşılır; rahmin alt kısmında veya iç tabakasına yakın konumda yer alan miyomlar, özel bir görüntüleme sistemi eşliğinde bu şekilde temizlenebilir. Kapalı ameliyat yöntemlerinde ise laparoskopik ya da robotik cerrahi teknikleri kullanılır; genellikle 4-5 santimetreden büyük miyomlar bu yöntemle rahim yatağından çıkarılır, işlem sırasında oluşabilecek kanamalara müdahale edilerek ilgili bölge dikilir. Miyomun boyutunun çok büyük olduğu, göbek üstü seviyelere kadar ilerlediği ve laparoskopik ya da robotik yöntemler için yeterli çalışma alanının bulunmadığı durumlarda ise açık cerrahi yöntemine başvurulur; bu yöntemde karın bölgesine yapılan geniş bir kesiyle miyomlara doğrudan ulaşılarak çıkarılması sağlanır.
Cerrahi müdahalenin uygun görülmediği bazı hastalarda ilaç tedavisi bir seçenek olarak değerlendirilebilir. İlaç tedavileri miyomu tamamen ortadan kaldırmasa da, aşırı kanamanın azaltılmasında ve miyom boyutunun küçültülmesinde belirli ölçüde fayda sağlayabilir; bu sayede hasta cerrahiye daha uygun bir duruma getirilebilir ya da bazı durumlarda ameliyat ihtiyacı tamamen ortadan kalkabilir. Bunlara ek olarak, uygun hasta profilinde girişimsel radyoloji yöntemleri de kullanılabilir. Bu yöntemde kasık bölgesindeki bir damardan ilerletilen ince bir kateter yardımıyla miyomu besleyen damarlara ulaşılır ve bu damarlar tıkanarak miyoma giden kan akışı kesilir; kan beslenmesi kesilen miyom zamanla küçülme eğilimine girer, böylece cerrahi bir kesiye gerek kalmadan miyomun büyümesinin önüne geçilmiş olur.
Diğer Yazılar