Katatoni Nedir? Belirtileri, Tanısı ve Tedavisi
Katatoni kavramı, psikiyatri tarihinin en ilgi çekici ve aynı zamanda en karmaşık klinik tablolarından birini oluşturur, çünkü hem hareket sisteminin hem de zihinsel süreçlerin bir arada ve çoğu zaman iç içe geçmiş biçimde bozulduğu, gözlemlenmesi oldukça çarpıcı bir durumdur. Bu kavramın tıp literatürüne girişi, 1874 yılında Alman psikiyatrist Karl Ludwig Kahlbaum'un yaptığı sistematik tanımlamayla gerçekleşmiştir. Kahlbaum, hastalarında gözlemlediği bu tuhaf ve o güne dek yeterince kategorize edilmemiş hareket bozukluklarını bir araya toplayarak, katatoniyi ayrı bir klinik tablo olarak tarif etmiştir. Ancak önemle belirtmek gerekir ki katatoni, yalnızca ruhsal bir bozukluğun ürünü olarak ortaya çıkmaz; nörolojik hastalıklardan metabolik bozukluklara, çeşitli tıbbi durumlardan ilaç yan etkilerine kadar pek çok farklı nedenle de tetiklenebilen, oldukça geniş bir etiyolojik yelpazeye sahip bir tablodur.
Katatoninin tanısal sınıflandırma tarihi de kendi içinde ilgi çekici bir gelişim seyri izlemiştir. Uzun yıllar boyunca katatoni, yalnızca şizofreninin bir alt biçimi olarak değerlendirilmiş, bağımsız bir klinik varlık olarak görülmemiştir. Ancak zamanla yapılan gözlemler ve klinik çalışmalar, katatoninin şizofreni dışındaki pek çok durumda da, örneğin duygudurum bozukluklarında ya da çeşitli genel tıbbi hastalıklarda da ortaya çıkabildiğini göstermiştir. Bu bulgular, katatoninin tek bir hastalığa özgü bir belirti kümesi olmadığını, aksine farklı kökenlerden gelebilen ortak bir klinik görünüm olduğunu ortaya koymuştur. Bu değişen anlayışa rağmen, Amerikan Psikiyatri Birliği'nin yayımladığı Mental Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal El Kitabı'nın o dönemki güncel basımı olan DSM-IV'te katatoni, hâlâ bağımsız bir tanı kategorisi olarak yer almamış, bunun yerine katatonik tip şizofreninin bir alt kategorisi olarak, ayrıca duygudurum bozukluklarına ve genel tıbbi duruma bağlı katatoni biçimleri olarak kodlanmıştır.
Katatoninin klinik görünümü, birbirinden oldukça farklı belirti kümelerini bir arada barındırır ve bu çeşitlilik, tabloyu tanımlamayı hem zenginleştirir hem de zorlaştırır. Basit hareket bozuklukları kategorisinde balmumu yumuşaklığı, yani hastanın bir uzvunun dışarıdan verilen bir pozisyonda mum gibi esnek biçimde kalması, mannerizm denilen abartılı ve tuhaf hareket biçimleri, stereotipi adı verilen anlamsız ve tekrarlayan hareketler, ve katalepsi denilen belirli bir duruşun uzun süre korunması gibi belirtiler yer alır. Bunun yanında çok daha karmaşık irade bozuklukları da görülebilir; birlikte gitme ve birlikte yapma gibi hastanın dışarıdan verilen fiziksel yönlendirmelere pasif biçimde uyum göstermesi, karşıt olma denilen dışarıdan gelen isteklere kasıtlı biçimde ters davranma eğilimi, harekette iki değerlilik olarak adlandırılan aynı anda birbirine zıt iki dürtünün ortaya çıkması, ekopraksi denilen başkalarının hareketlerini otomatik biçimde taklit etme ve hipermetamorfozis denilen çevredeki uyaranlara aşırı ve kontrolsüz tepki verme gibi bulgular bu karmaşık irade bozuklukları grubunda toplanır. Davranışsal düzeyde ise katatonik tablo, aşırı taşkınlıktan tam bir hareketsizlik haline, yani stupora kadar uzanan geniş bir etkinlik yelpazesi sergileyebilir. Konuşma alanında da benzer bir çeşitlilik görülür; konuşmada stereotipi, mannerizm, ekolali denilen duyulan sözcüklerin anlamsızca tekrarlanması, palilali denilen kişinin kendi söylediği sözcükleri tekrarlaması ve mutizm denilen tam bir konuşma yoksunluğu, katatoninin konuşma alanındaki başlıca görünümleridir. Bütün bu geniş belirti yelpazesi içinde en sık rastlanan bulgular mutizm, postür alma, negativizm, donup kalma, ekolali ve ekopraksi gibi ekofenomenler ve rijidite olarak öne çıkar.
Katatonik bir kişinin en belirgin özelliği, belirli bir duruşta uzun süre boyunca hiç kıpırdamadan kalabilmesidir, ve bu durum özellikle katatonik tip şizofreni bağlamında ele alındığında hastalığın en dikkat çekici ve en önde gelen belirtisini oluşturur. Katatonik tip şizofreninin başlıca özelliği, motor hareketsizlik ile aşırı motor etkinlik arasında gidip gelen, aşırı negativizm, seçici konuşmama, istemli davranışlarda tuhaflıklar, ekolali ya da ekopraksi gibi belirtileri kapsayabilen belirgin bir psikomotor bozukluktur. Ekolali, karşıdaki kişinin az önce söylediği bir sözcüğün ya da ifadenin, sanki bir papağan gibi hiçbir anlam taşımadan ve tamamen otomatik biçimde tekrarlanmasıdır. Ekopraksi ise benzer bir mekanizmayla, karşıdaki kişinin yaptığı hareketlerin durmaksızın taklit edilmesi anlamına gelir. Bunların dışında basmakalıp, yani stereotipik davranışlar, otomatik biçimde baş eğme ya da genel bir taklitçilik eğilimi de katatoninin diğer karakteristik özellikleri arasında sayılabilir.
Katatoninin ağır seyrettiği stupor durumunda, hastanın kendisine ya da çevresindekilere zarar vermesini önlemek amacıyla yakın gözlem altında tutulması gerekebilir, çünkü bu dönemde hem bitkinlik hem de kendine zarar verme davranışları ortaya çıkabilir. Motor hareketsizlik kimi zaman katalepsi, yani balmumu esnekliği biçiminde, kimi zaman da hastanın ancak tekrarlayan ve şiddetli uyaranlarla uyandırılabildiği derin bir uyku benzeri cevapsızlık hali, yani stupor biçiminde kendini gösterebilir. Bunun tam karşı ucunda ise aşırı motor etkinlik yer alır; bu etkinlik belirgin biçimde amaçsızdır ve dışarıdan gelen uyaranlardan bağımsız olarak ortaya çıkar. Katatonik hastalar, bu iki uç durum arasında, yani tam hareketsizlik ile aşırı hareketlilik ve heyecan arasında gidip gelebilirler, ancak her iki durumda da motor belirtiler klinik tabloda ön planda kalır. Çoğu zaman hasta belirli bir duruşta uzun süre sabit kalır ve dışarıdan kurulmaya çalışılan ilişkiye tepkisiz görünür; yemez, içmez, uyumaz, konuşmaz ve kendisine verilen öğütlere uymaz. Bazı durumlarda ise bu sakin ve hareketsiz tablo, birden yerini aşırı hareketli ve ataklı bir duruma bırakabilir. Bazen de hasta yatağında hiç kımıldamadan, sanki komadaymış gibi uzanır. Donakalım durumunda hastada bazen dışarıdan gelen telkinlere karşı aşırı bir yatkınlık gözlemlenebilir; bu durumda hastaya istenen herhangi bir duruş verilebilir ve bu duruş, mum esnekliği adı verilen özelliğiyle olduğu gibi korunur.
Katatonik reaksiyonun başlangıcı, şizofreninin diğer alt tiplerine kıyasla daha ani ve hızlı olabilir; ancak dikkatli bir gözlemle geriye dönük bakıldığında, genellikle bu ani başlangıçtan önce gerçeklerden kopma ve genel bir durgunluk eğilimine dair ipuçlarının zaten var olduğu görülür. Uzun süre hareketsiz kalan katatonik hastalarda, dolaşım bozukluğuna bağlı olarak kol ve bacaklarda şişme gelişebilir. Hasta dışarıdan bakıldığında çevresiyle tüm ilişkisini kesmiş gibi görünse de, gerçekte çevresinde olup bitenleri algılamaya ve kaydetmeye devam eder; yalnızca dışarıya karşı tepkisiz bir görünüm sergiler. Eksitasyon, yani aşırı hareketlilik dönemlerinde ise katatonik hasta büyük bir huzursuzluk içinde sürekli dolaşabilir ve anlamsız biçimde durmaksızın konuşabilir. Günümüzde ilaç tedavilerinin bu tuhaf hareket belirtilerinin giderilmesinde oldukça başarılı sonuçlar vermesi nedeniyle, katatonik tip şizofreniye eskiye kıyasla çok daha az rastlanmaktadır. Bu klinik tablonun başlangıcı çoğunlukla on beş ile yirmi beş yaş arasında görülür ve genellikle ani bir biçimde ortaya çıkar; bu dönemde tekrarlayan yüz hareketleri ve ilkel, kontrolsüz atak davranışları da eşlik edebilir.
Katatoninin ve genel olarak şizofreninin tanı süreci belirli kriterlere dayanır; psikoz belirtilerinin şizofreni tanısı konulabilmesi için en az altı ay boyunca devam etmesi gerekir. Eğer belirtiler bu süreden daha kısa sürmüşse, hastaya henüz kesin bir şizofreni tanısı konulmaz, bunun yerine kısa psikotik bozukluk ya da şizofreni benzeri bozukluk gibi daha geçici tanı kategorileri kullanılarak sürecin nasıl ilerleyeceği beklenir. Bazı durumlarda şizofreniye benzer bir klinik tablo, altta yatan genel bir tıbbi durum nedeniyle de ortaya çıkabilir; bu iki durumu birbirinden kesin biçimde ayırt etmek her zaman mümkün olmayabilir. Ancak altta yatan tıbbi durum ile şizofreni benzeri tablo arasındaki ilişki bilimsel olarak net biçimde ortaya konabildiğinde, bu durumdan söz edilebilir hale gelir.
Şizofreninin ve dolayısıyla katatoninin tedavisinde geliştirilen yeni ilaçlar, bu alanda büyük bir ilerleme sağlamıştır. Bu ilaçların, yıllarca toplumdan uzak kalmış, sosyal işlevselliğini büyük ölçüde yitirmiş hastalarda bile belirgin bir fayda sağladığı gözlemlenmiştir. Tedavi yaklaşımında ilaç tedavisi ilk sırada yer alır; buna karşılık psikoterapötik yaklaşımların bu hastalık grubundaki etkinliği oldukça sınırlıdır. Bunun yanında sosyal destek programları, hastaların toplumsal uyumunu güçlendirerek önemli bir tamamlayıcı rol oynar. Bu sosyal yardımların sağladığı destek sayesinde, şizofreninin hem fiziksel hem de sosyal düzeyde yol açtığı yıkıcı etkiler, hem daha yavaş ilerler hem de daha sınırlı bir düzeyde kalır.
Katatoninin tanısal sınıflandırma tarihi de kendi içinde ilgi çekici bir gelişim seyri izlemiştir. Uzun yıllar boyunca katatoni, yalnızca şizofreninin bir alt biçimi olarak değerlendirilmiş, bağımsız bir klinik varlık olarak görülmemiştir. Ancak zamanla yapılan gözlemler ve klinik çalışmalar, katatoninin şizofreni dışındaki pek çok durumda da, örneğin duygudurum bozukluklarında ya da çeşitli genel tıbbi hastalıklarda da ortaya çıkabildiğini göstermiştir. Bu bulgular, katatoninin tek bir hastalığa özgü bir belirti kümesi olmadığını, aksine farklı kökenlerden gelebilen ortak bir klinik görünüm olduğunu ortaya koymuştur. Bu değişen anlayışa rağmen, Amerikan Psikiyatri Birliği'nin yayımladığı Mental Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal El Kitabı'nın o dönemki güncel basımı olan DSM-IV'te katatoni, hâlâ bağımsız bir tanı kategorisi olarak yer almamış, bunun yerine katatonik tip şizofreninin bir alt kategorisi olarak, ayrıca duygudurum bozukluklarına ve genel tıbbi duruma bağlı katatoni biçimleri olarak kodlanmıştır.
Katatoninin klinik görünümü, birbirinden oldukça farklı belirti kümelerini bir arada barındırır ve bu çeşitlilik, tabloyu tanımlamayı hem zenginleştirir hem de zorlaştırır. Basit hareket bozuklukları kategorisinde balmumu yumuşaklığı, yani hastanın bir uzvunun dışarıdan verilen bir pozisyonda mum gibi esnek biçimde kalması, mannerizm denilen abartılı ve tuhaf hareket biçimleri, stereotipi adı verilen anlamsız ve tekrarlayan hareketler, ve katalepsi denilen belirli bir duruşun uzun süre korunması gibi belirtiler yer alır. Bunun yanında çok daha karmaşık irade bozuklukları da görülebilir; birlikte gitme ve birlikte yapma gibi hastanın dışarıdan verilen fiziksel yönlendirmelere pasif biçimde uyum göstermesi, karşıt olma denilen dışarıdan gelen isteklere kasıtlı biçimde ters davranma eğilimi, harekette iki değerlilik olarak adlandırılan aynı anda birbirine zıt iki dürtünün ortaya çıkması, ekopraksi denilen başkalarının hareketlerini otomatik biçimde taklit etme ve hipermetamorfozis denilen çevredeki uyaranlara aşırı ve kontrolsüz tepki verme gibi bulgular bu karmaşık irade bozuklukları grubunda toplanır. Davranışsal düzeyde ise katatonik tablo, aşırı taşkınlıktan tam bir hareketsizlik haline, yani stupora kadar uzanan geniş bir etkinlik yelpazesi sergileyebilir. Konuşma alanında da benzer bir çeşitlilik görülür; konuşmada stereotipi, mannerizm, ekolali denilen duyulan sözcüklerin anlamsızca tekrarlanması, palilali denilen kişinin kendi söylediği sözcükleri tekrarlaması ve mutizm denilen tam bir konuşma yoksunluğu, katatoninin konuşma alanındaki başlıca görünümleridir. Bütün bu geniş belirti yelpazesi içinde en sık rastlanan bulgular mutizm, postür alma, negativizm, donup kalma, ekolali ve ekopraksi gibi ekofenomenler ve rijidite olarak öne çıkar.
Katatonik bir kişinin en belirgin özelliği, belirli bir duruşta uzun süre boyunca hiç kıpırdamadan kalabilmesidir, ve bu durum özellikle katatonik tip şizofreni bağlamında ele alındığında hastalığın en dikkat çekici ve en önde gelen belirtisini oluşturur. Katatonik tip şizofreninin başlıca özelliği, motor hareketsizlik ile aşırı motor etkinlik arasında gidip gelen, aşırı negativizm, seçici konuşmama, istemli davranışlarda tuhaflıklar, ekolali ya da ekopraksi gibi belirtileri kapsayabilen belirgin bir psikomotor bozukluktur. Ekolali, karşıdaki kişinin az önce söylediği bir sözcüğün ya da ifadenin, sanki bir papağan gibi hiçbir anlam taşımadan ve tamamen otomatik biçimde tekrarlanmasıdır. Ekopraksi ise benzer bir mekanizmayla, karşıdaki kişinin yaptığı hareketlerin durmaksızın taklit edilmesi anlamına gelir. Bunların dışında basmakalıp, yani stereotipik davranışlar, otomatik biçimde baş eğme ya da genel bir taklitçilik eğilimi de katatoninin diğer karakteristik özellikleri arasında sayılabilir.
Katatoninin ağır seyrettiği stupor durumunda, hastanın kendisine ya da çevresindekilere zarar vermesini önlemek amacıyla yakın gözlem altında tutulması gerekebilir, çünkü bu dönemde hem bitkinlik hem de kendine zarar verme davranışları ortaya çıkabilir. Motor hareketsizlik kimi zaman katalepsi, yani balmumu esnekliği biçiminde, kimi zaman da hastanın ancak tekrarlayan ve şiddetli uyaranlarla uyandırılabildiği derin bir uyku benzeri cevapsızlık hali, yani stupor biçiminde kendini gösterebilir. Bunun tam karşı ucunda ise aşırı motor etkinlik yer alır; bu etkinlik belirgin biçimde amaçsızdır ve dışarıdan gelen uyaranlardan bağımsız olarak ortaya çıkar. Katatonik hastalar, bu iki uç durum arasında, yani tam hareketsizlik ile aşırı hareketlilik ve heyecan arasında gidip gelebilirler, ancak her iki durumda da motor belirtiler klinik tabloda ön planda kalır. Çoğu zaman hasta belirli bir duruşta uzun süre sabit kalır ve dışarıdan kurulmaya çalışılan ilişkiye tepkisiz görünür; yemez, içmez, uyumaz, konuşmaz ve kendisine verilen öğütlere uymaz. Bazı durumlarda ise bu sakin ve hareketsiz tablo, birden yerini aşırı hareketli ve ataklı bir duruma bırakabilir. Bazen de hasta yatağında hiç kımıldamadan, sanki komadaymış gibi uzanır. Donakalım durumunda hastada bazen dışarıdan gelen telkinlere karşı aşırı bir yatkınlık gözlemlenebilir; bu durumda hastaya istenen herhangi bir duruş verilebilir ve bu duruş, mum esnekliği adı verilen özelliğiyle olduğu gibi korunur.
Katatonik reaksiyonun başlangıcı, şizofreninin diğer alt tiplerine kıyasla daha ani ve hızlı olabilir; ancak dikkatli bir gözlemle geriye dönük bakıldığında, genellikle bu ani başlangıçtan önce gerçeklerden kopma ve genel bir durgunluk eğilimine dair ipuçlarının zaten var olduğu görülür. Uzun süre hareketsiz kalan katatonik hastalarda, dolaşım bozukluğuna bağlı olarak kol ve bacaklarda şişme gelişebilir. Hasta dışarıdan bakıldığında çevresiyle tüm ilişkisini kesmiş gibi görünse de, gerçekte çevresinde olup bitenleri algılamaya ve kaydetmeye devam eder; yalnızca dışarıya karşı tepkisiz bir görünüm sergiler. Eksitasyon, yani aşırı hareketlilik dönemlerinde ise katatonik hasta büyük bir huzursuzluk içinde sürekli dolaşabilir ve anlamsız biçimde durmaksızın konuşabilir. Günümüzde ilaç tedavilerinin bu tuhaf hareket belirtilerinin giderilmesinde oldukça başarılı sonuçlar vermesi nedeniyle, katatonik tip şizofreniye eskiye kıyasla çok daha az rastlanmaktadır. Bu klinik tablonun başlangıcı çoğunlukla on beş ile yirmi beş yaş arasında görülür ve genellikle ani bir biçimde ortaya çıkar; bu dönemde tekrarlayan yüz hareketleri ve ilkel, kontrolsüz atak davranışları da eşlik edebilir.
Katatoninin ve genel olarak şizofreninin tanı süreci belirli kriterlere dayanır; psikoz belirtilerinin şizofreni tanısı konulabilmesi için en az altı ay boyunca devam etmesi gerekir. Eğer belirtiler bu süreden daha kısa sürmüşse, hastaya henüz kesin bir şizofreni tanısı konulmaz, bunun yerine kısa psikotik bozukluk ya da şizofreni benzeri bozukluk gibi daha geçici tanı kategorileri kullanılarak sürecin nasıl ilerleyeceği beklenir. Bazı durumlarda şizofreniye benzer bir klinik tablo, altta yatan genel bir tıbbi durum nedeniyle de ortaya çıkabilir; bu iki durumu birbirinden kesin biçimde ayırt etmek her zaman mümkün olmayabilir. Ancak altta yatan tıbbi durum ile şizofreni benzeri tablo arasındaki ilişki bilimsel olarak net biçimde ortaya konabildiğinde, bu durumdan söz edilebilir hale gelir.
Şizofreninin ve dolayısıyla katatoninin tedavisinde geliştirilen yeni ilaçlar, bu alanda büyük bir ilerleme sağlamıştır. Bu ilaçların, yıllarca toplumdan uzak kalmış, sosyal işlevselliğini büyük ölçüde yitirmiş hastalarda bile belirgin bir fayda sağladığı gözlemlenmiştir. Tedavi yaklaşımında ilaç tedavisi ilk sırada yer alır; buna karşılık psikoterapötik yaklaşımların bu hastalık grubundaki etkinliği oldukça sınırlıdır. Bunun yanında sosyal destek programları, hastaların toplumsal uyumunu güçlendirerek önemli bir tamamlayıcı rol oynar. Bu sosyal yardımların sağladığı destek sayesinde, şizofreninin hem fiziksel hem de sosyal düzeyde yol açtığı yıkıcı etkiler, hem daha yavaş ilerler hem de daha sınırlı bir düzeyde kalır.
Diğer Yazılar